高齢者の診断基準と重症度の判定

加齢により睡眠時無呼暇を起こす割合は高くなる

睡眠時無呼吸症候群の診断基準は「ひと晩の睡眠(7時間) で、10秒以上続く無呼吸(低呼吸も含める考え方もあります) が、30回以上ある場合、または一時間あたりの無呼吸数が5回以上ある場合」です。

けれども、この診断基準を提唱した博士が高齢者を含まない対象での研究をもとに基準を設定したため、こと高齢者においては基準を考え直す必要があるのではないかという指摘も最近ではなされています。
というのも、その後の研究で、加齢とともに睡眠時無呼吸症候群を発症する率が高いことと合わせて、睡眠障害や循環器系の疾患がない人でも、加齢とともに睡眠時無呼吸を起こす率が高くなることがわかつてきたからです。

重症度の評価は、いまも検討が重ねられている

こうした要素を考慮に入れて、1986年にはより厳密に「異常ないびきや昼間の傾眠傾向をともなう睡眠時の閉塞型、または混合型の無呼吸により、潜在的に生命の危険をともなう状態、老人を除いて7時間の睡眠中に30回以上の呼吸停止をともなう状態」と細かく定義されるようになりました。

また、最近では1時間あたりの無呼吸数と低呼吸数が10回~15五回以上を睡眠時無呼吸症候群の診断基準として採用しているところもあります。
このように睡眠時無呼吸症候群の診断基準は、その評価法が検討されている過程にあります。睡眠時無呼吸症候群の重症度の判定についても同様で、いろいろな評価法が検討されています。たとえば睡眠中の1時間あたりの無呼吸数と低呼吸数を評価のものさしにして、軽度10~39回まで、中等度40~79回まで、重度80回以上とする分類。これに血液中の酸素飽和度を組み合わせた評価法で、次のような分類もあります。

  • 軽度
    最低酸素飽和度が85% 以上で、1一時間あたりの無呼吸数と低呼吸数が330回以下のもの。昼間の居眠り傾向はなし。
  • 中等度
    最低酸素飽和度が75%~84% で、1時間あたりの無呼吸数と低呼吸数が30回以上。昼間の居眠り傾向が認められるもの。
  • 重度
    最低酸素飽和度が51%~74% 。
  • 最重度
    最低酸素飽和度が51% 以下、または、1時間あたりの無呼吸数と低呼吸数が60回以上、または不整脈などの心臓の症状があるもの。

話が少し専門的になってしまいましたが、睡眠時無呼吸症候群の軽症、重症の度合いについて、おおよそイメージできたのではないでしょうか。医療の現場では、ここにあげた睡眠中の無呼吸の回数や持続時間、どの程度酸素飽和度が低下しているかといったほかにも、不整脈の有無、昼間の呼吸不全、心不全徴候、血栓性疾患などの有無を参考にして、患者さんの危険の程度を推定しているのです。

治療が必要ないびきの程度(診断に重要な6項目)

専門家でも判断が難しい

健康な人でも睡眠中に無呼吸などの呼吸異常を起こすことがあることがあります。そうした呼吸異常と、治療を要する睡眠時無呼吸症候群の区別を明確につけることは、きには困難なことがあります。

また、無呼吸や低呼吸、低酸素血症がなくても、睡眠にともなう上気道の抵抗が増えただけで( つまり、いびきであつてもそれがひどい場合は) 睡眠時無呼吸症候群のように昼間の居眠りをきたすこともあり、診断をより複雑にしています。

もっと複雑な問題もあります。診断には「治療適示の診断」というものがあります。これは、治療を要するかどうかの診断基準です。

いびきも睡眠時無呼吸症候群も、ともに上気道の狭窄によって起こる「睡眠時呼吸障害」といえます。けれども、いびきと睡眠時無呼吸症候群とでは、治療を要するかどうかを診断する視点が異なってきます。
たとえばいびきの場合、いまのところは健康を損なうほどの障害には至っていないいびきもあります。これは一般的な意味では「病気」とはいえないいびきです。とはいえ本人が、いびきの音で社会生活に支障をきたしていると感じており、治したいと思っているならば、これは治療の対象となります(しかし、本人神経質で、他人への迷惑を過剰に考えすぎて悩んでいる場合は別ですが)。

このように、睡眠時呼吸障害に関する診断は、本人の体にどれだけ危険であるかに加えて、社会生活への影響という視点からも診断を下さなければなりません。そこが通常の病気の診断とは異なるところです。では具体的に、どの程度の症状になると治療が必要となるのでしょう。これはみなさんもぜひ知りたいところではないでしょうか。

睡眠時無呼吸障害の重症度の判断

  1. かすかな、あるいは静かないびきで、呼吸は規則的、いびきのない状態に比べて多少の狭窄はあるが本人には無害。周囲の人もよほど神経質でない限り困らない。
  2. 大きな振動型のいびきをかくが、呼吸は規則的。本人にはおそらく無害。けれども一緒に寝ている家族などを悩ませる。加齢により将来は睡眠時無呼吸症に移行する可能性は少なくない。
  3. 狭窄型いびきで呼吸は不規則で低呼吸、無呼吸がある。周囲の人をいびきで悩ませる。けれどもまだ換気障害が軽いため本人には自覚症状がほとんどない。
  4. 狭窄型いびきで、高度の低呼吸、無呼吸がある。これにより夜間に何度も目が覚めてしまうので睡眠が不十分。昼間傾眠が起こる。しかしまだ全身疾患の原因とはなっていない。
  5. 高度な睡眠時呼吸障害により高血圧などの全身疾患が起こっている。また病的な昼間傾眠があり、他人と話している最中に眠ってしまったりする。
  6. 高度な睡眠時換気障害があり、その影響による種々の全身症状のため、通常の社会生活が送れない。心疾患悪化による突然死の危険さえある。

この中で1は放置しておいてもよく、2は社会生活を考えると治療を必要とし、また、4、5、6は本人のために治療が必要となる。3はその中間にって、治療の目的はケースバイケースとなる。この基準は実に明快な位置づけだと思います。あなたの症状のチェックにぜひ参考になるでしょう。

睡眠時無呼吸症候群の検査技術

問診や視診によって睡眠時無呼吸症候群の疑いが出てきた人については、次にスクリーニング検査(簡易モニター装置による睡眠検査) を行います。

その結果、無呼吸の発作が認められると、さらにポリソムノグラフィーを用いた精密検査を行い、確定診断するのが一般的な手順です。

これらの検査についてです。そもそも睡眠時無呼吸症候群は、検査技術の進歩とともに研究・解明が進んできたといってもいいでしょう。
人の脳波を長時間にわたって連続的に記録できる技術が生まれたことで、覚醒から睡眠へ移行すると脳波が変化することがわかり、脳波を記録したデータを見れば覚醒と睡眠が客観的に判別できるようになりました。
さらに大きな進歩は、脳波や呼吸(換気)曲線、筋電図などさまざまな生態現象を長時間にわたつて連続的かつ同時に記録するポリソムノグラフィーの登場でした。つまり、この検査を行えば、呼吸の深さや呼吸状態の変化を測定でき、正常な呼吸か病的な呼吸か明確に判別できるようになったのです。

眠っている間の無呼吸発作は、なかなか自分では気づくことがありません。睡眠時無呼吸症候群の人は、その異常を家族の人から指摘されて来院するケースがほとんどです。

ですから患者本人に問診を行っても、有効な情報はなかなか得られないことが多く、どうしても睡眠中の呼吸状態を観察する必要が生じます。また呼吸状態の変化は眠りの深さと密接に関係しているので、呼吸と眠りの両方の状態を連続的に記録しなければなりません。
そこでポリソムノグラフイーの登場となるわけです。これまで見過ごされるケースもあった睡眠中の無呼吸も、ポリソムノグラフイーを用いた検査によって飛躍的に発見率が高まりました。

ただ、ポリソムノグラフイーは、脳波や眼球運動、鼻の呼吸気流、胸腹壁運動など、多くのモニターを必要とするだけに、体にさまざまな電極を装着するなど患者さんの負担も大きく、またポリソムノグラフイーを備えた施設も大学病院などに限られています。

一方、無呼吸を心配して病院に診断を受けに来る人は増えてきています。ですから一般の病院などで、もつと簡単に睡眠検査ができ、睡眠時無呼吸症候群を診断できるシステムが待ち望まれていたのです。

患者に負担がない簡易モニター

そこで開発されたのが簡易モニターです。現在、簡易モニターには「アプノモニター」や「レスピソムノグラフ」などが広く普及しています。

「アプノモニター」は、自宅で無呼吸発作の測定ができるように開発された簡易モニターです。大きさがコンパクトなこと、装着が簡単で患者の負担も少ないことから、現在、広く使われています。このシステムは鼻気流の温度変化を計るセンサーと気管音を計る小型マイク、それと心電図によって構成され、鼻の気流と気管音が同時に10秒以上停止した状態があれば、無呼吸が起きたと判定するわけです。測定データはパソコンによって解析され、無呼吸の発生状態や無呼吸の時間別頻度、心拍数のデータなども表示されるしくみになっています。一方、「レスピソムノグラフ」は、眼球運動をモニターするアクティオオキュログラフ、呼吸音センサー、手首のアクションセンサーと、換気量の変化を測定する胸腹部のバンドによって無呼吸や低換気についてのモニタリングを行う装置です。現在は、これらの検査をひとつの機器で測定できる簡易モニターも、広く使われています。ほかに睡眠中の動脈酸素飽和度の変化を測定する「パルスオキシメーター」という簡易モニターがあつて、これをレスピソムノグラフに接続して使うこともできます。

センサー装置の必要がない最新の検査方法

簡易モニターといえども、やはりいろいろな部位にセンサーを装着する必要があります。体に密着したこれらのセンサーのために、検査を受ける患者さんの睡眠中の負担は大きく、ふだんの睡眠状態とは微妙に違ってしまうことがあります。

また、寝ている間の体の動きや、トイレに行く間にセンサーがはずれてしまうといったトラブルで、検査が中断してしまうこともあります。センサーを着けない、患者さんにやさしい検査方法はないものでしょうか。じっは、センサーを装着しないで胸部と腹部の運動を記録する新しい検査方法があります。
この方法は、ビデオに睡眠中の患者さんの呼吸運動を録画して、その結果をコンビユー粥タで画像解析することにより、胸部と腹部の呼吸運動を測定・診断するというものです。検査方法の詳細は省略しますが、この検査方法は、従来の検査方法と比較しても、ほぼ同じ検杏効果が得られます。患者さんに負担をかけない検査方法として、今後、広く普及していくことを願っています。

眠りの深さもわかるポリソムノブラフイー

このように簡易モニターの技術開発は日々進歩を続けていますが、睡眠時無呼吸症候群が強く疑われる患者については、より慎重を期すため、入眠の開始時刻や眠りの深さなどについても詳しく把握できるポリソムノグラフィー検査を行います。

ポリソムノグラフイーは、中枢機能や呼吸循環についての状態を総合的に評価する睡眠モニターシステムです。睡眠中の脳波や筋電図などを同時に測定することによって、眠りの深さの推移や、眠りの周期(ノンレム睡眠やレム睡眠) などもわかるしくみになっています。ポリソムノグラフイーの一般的なモニター項目には、鼻や口の気流量(換気状態)、胸や腹部の呼吸運動、脳波、いびきの音、動脈血の酸素飽和度、眼球運動、おとがい筋の筋電図、心電図、食道内圧などがあります。自宅で睡眠検査が可能な簡易モニターと違い、ポリソムノグラフイーは病院の検査室などで行われます。

患者さんにとってははじめての環境ですし、センサーを体につけて眠るわけですから、眠りの状能首ふだんと異なることが考えられます。それらの影響を考慮して、患者さんには一晩だけではなく、ときには数日間入院してもらうこともあります。

眠気の強さを計るユニ- クな入眠潜時検査

当然ながら睡眠検査は終夜にわたつて行われるわけですが、睡眠時無呼吸症候群の人が昼間の眠気が強いことを利用して、昼間に行う検査法もあります。「入眠潜時検査」というちょっと難しい名前の検査で、その人が日中どれくらいの眠気を抱えているかを客観的に評価して、睡眠障害の度合いをみるものです。検査では、その人が床についてから眠りに入るまでの時間を測定します。10分から15分であれば軽度、逆に5分以内で眠り込んでしまうと病的な眠気と診断します。

ちなみに健康な人の寝入るまでの平均時間は、大人で10分から20分ほどです。使用する機器類はポリソムノグラフイーと同じ。朝、起床してから1時間半から3時間後に1回目の検査を行い、その後、2時間の間隔をあけて合計5回ほど実施し、その平均値で診断します。そのほかにも補助的な検査・診断が必要に応じて行われます。たとえば「閉塞型」の睡眠時無呼吸については、上気道の異常を知るための「上気道内視鏡検査」や「上気道CT検査」がそうです。「上気道内視鏡検査」では、鼻にファイバースコープを通して咽頭の異常の有無を観察し、「上気道CT検査」では、咽頭の断面積を測定します。こうした多方面からの検査によって、無呼吸発作の有無や無呼吸の状態を克明に把握し、異常部位や原因の検討が行われるのです。

いびきの音を分析・調査

自分のいびきを録音して診察してもらうといい

覚醒時の患者さんを診察して、著しい異常所見が認められれば睡眠時の無呼吸の有無を推測することもできますが、軽い狭窄だったり、診察では狭窄が見つからない場合、患者さんのいびきの音が、狭窄部位を診断したり手術を行うかどうかを決定する手がかりになることがあります。
たとえば、軟口蓋などが振動して起こるいびきは音が高く、舌根沈下や口蓋扁桃肥大などが原因で狭窄をきたして起こるいびきは音が低いという特徴があり、いびきの音を分析することで睡眠時無呼吸の有無や狭窄部位を探るわけです。ですから、いびきの悩みや無呼吸の問題で訪れた人には、自分のいびきを録音したテープを持ってきていただくことも診断の役に立ちます。

PCを使ってさらに詳細に

もっと本格的に、コンピュータを使って詳しく音響分析する方法もあります。かつては大がかりなシステムを用いて行っていましたが、最近ではパソコンを使って簡便に音響分析を行うことができます。

この場合、睡眠薬を服用してもらい、睡眠時のいびきを録音して、基本となる周波数や、その変動の様子、いびきの長さや間隔、音の強弱などを調べます。音源となる頻度がもつとも高い軟口蓋の基本周波数は20~200ヘルツ、声帯がいびきの音源になっている場合は210~300ヘルツ、喉頭蓋が音源となる振動型いびきでは45~90ヘルツと低い周波数を示すことが多いといわれています。ちなみにコントラバスのもつとも低い音が40ヘルツですから、いびきの音のなかにはずいぶんと低い音のものがあることがわかります。いびきを録音することはご家庭でも簡単にできますから、ぜひやってみて自分がどんないびきをかいているか聞いてみてください。
いびきを録音する際は、マイクやラジカセを枕元から30~40cmほど離しておきます。録音レベルは中くらいがいいでしょう。いびきを大きくとろうとして、あまり録音レベルを上げすぎると、まわりの雑音も大きく録音されてしまうため、いびきの音が明瞭に聞こえなくなります。
いびき音の分類も参考になる診断材料です。

睡眠時無呼吸の診断 その2「鼻やのど、舌のかたちをみる」

鼻が正常に通っているかををみる

こうした問診に続いて、いびきや無呼吸の原因となる上気道の狭窄があるかどうか、鼻や咽頭、喉頭を視診します。

まず鼻ですが、いうまでもなく鼻の通り具合が睡眠中の呼吸に大きく影響してきます。起きているときには自覚症状はなくても、睡眠中に鼻腔の通気障害を起こして、呼吸障害につながることもあります。

診察では、鼻粘膜の色の具合や、慢性副鼻腔炎や鼻アレルギーによる粘膜に腫れがないかどうか、鼻腔の広さ、分泌物の有無や性状、鼻中隔の攣曲の程度(ほとんどの人は多かれ少なかれ鼻中隔は曲がっており、湾曲の具合がはなはだしく、呼吸障害などを引き起こしている場合を鼻柱隔湾曲症といいます)、鼻腔の広さや鼻腔内に鼻茸ができていないかどうかなどをポイントに観察していきます。

次に上咽頭ですが、ここはアデノイド肥大や上咽頭炎、上咽頭腫瘍などの病変を起こす部位です。後鼻鏡やファイバースコープで、上咽頭に腫れや腫瘍はないか、分泌物はどうか、上咽頭の広さはどうかなどを観察します。中咽頭や下咽頭は、睡眠時無呼吸症候群やいびきの原因部位である可能性がもつとも高いところです。
この場所に起きる病変としては、口蓋屈桃肥大や舌根屈桃肥大、巨舌症、中・下咽頭腫瘍などがあります。ここでは、粘膜が赤く腫れていないか、腫瘍はないかなどを観察するとともに、軟口蓋のかたちや舌の状態に異常はないかを観察します。

とくに前後の口蓋弓の間が水かきのように膜状になっていると、呼吸にともなう口腔内の圧力の変化や舌による圧迫で変形して、上気道の閉塞やいびきの音源となります。口蓋弓が後ろにあって、後鼻鏡で上咽頭が観察しにくい場合、すでにこの部分に狭窄が起こっていることを意味します。

口蓋垂の長さと幅も重要

また口蓋垂(のどちんこ) の長さや幅も、初診時のポイントになります。口蓋垂が舌に接触するほど長いと、呼吸時にこの口蓋垂を中心とした軟口蓋が舌根部と咽頭後壁の間に吸い込まれて気道を狭窄させたり、いびきの音源になつている可能性があります。これは鏡を使って簡単に確認できますので、ぜひチェックしてみてください。

舌の視診では、舌の大きさと形態を観察します。舌は体位などによって簡単に形態や大みきさが変化する部分なので、起きている患者さんの舌を診て、睡眠時の気道への影響を推察することは大変難しいのですが、舌の大きさによって気道の広さも決まってきますから、舌の視診が重要であることには変わりありません。ここで注意を要するのはあごが小さい人です。あごが小さい人は、通常の大きさの舌でも相対的には大きくなり、舌根沈下を起こして上気道閉塞を起こしている可能性が高くなります。
また持病に末端肥大症がある人は、巨舌症を合併していることが多く、視診も慎重に行われます。

舌も自分で簡単に観察することができるので、鏡の前で口を開けてチェックしてみるといいでしょう。舌が盛り上がつた感じに見える人、あるいは「アー」と発声しなければ喉の奥にある壁が見えない人は要注意です。

最後に喉頭の診察です。喉頭も上気道のなかで高い抵抗となる部位の1つで、喉頭蓋奇形や喉頭軟化症、喉頭蓋浮腫(むくみ)などの疾患があると呼吸障害を引き起こします。

オメガ喉頭の観察は喉頭鏡やファイバースコープを使って行われます。喉頭蓋が高度に脆弱だと、吸気のときに喉頭蓋が左右両側に密着したり喉頭にふたをした状態になって気道の閉塞をきたします。また、喉頭蓋に浮腫や腫瘍があつたり、舌根沈下によって喉頭を狭窄したり閉塞するケースも多く見られます。